EL DERECHO A LA SALUD EN COMUNIDADES INDÍGENAS
DEL ESTADO DE CHIAPAS
RESUMEN:
Desde la perspectiva de los derechos humanos se analizan las políticas
públicas en salud, el cumplimiento efectivo del derecho a la salud por parte del Estado hacia
las actuales condiciones de salud y el acceso a los servicios de salud de los pueblos originarios en
las regiones Altos, Norte y Selva del estado de Chiapas.
Frente al desdibujamiento del Estado y los magros resultados de las políticas públicas
en salud, los pueblos indígenas se enfrentan cada día al intento de acceder a los
servicios de salud, a la subordinación y discriminación, condicionados por su
pertenencia cultural, lingüística o política.
Este trabajo muestra la grave situación de salud que viven en la actualidad los pueblos
originarios ante un sistema de salud cada vez más deficiente e ineficaz. Asimismo comenta las
posibilidades de la existencia de mecanismos que hagan exigible y justiciable el derecho a la salud
por parte de la población y del Estado, y las demandas y alternativas que se han escuchado
desde los pueblos, particularmente en relación con la salud donde los derechos fundamentales
para ser efectivos tienen que adquirir un sentido más operacional para la gente y cuyo reto
es político.
PALABRAS CLAVE: pueblos indígenas, derechos humanos, derecho a la salud, políticas públicas.
ABSTRACT:
Public health policies and the effective fulfillment on the part of the State of
the right to health are analyzed from the human rights perspective with respect to the current
health conditions and access to health services of the native peoples in the High Plains, North, and
Forest (Altos, Norte, and Selva) regions of the state of Chiapas.
In the context of the fading State and the meager results of public health policies, the indigenous
peoples in their attempts to access health services are faced with subordination and discrimination,
conditioned by their cultural, linguistic or political identity.
This work demonstrates the grave health situation lived today by the indigenous peoples in the
context of an increasingly deficient and ineffective health system. The possibilities of existence
of mechanisms to make the right to health demandable and legally enforceable by the population and
the State are discussed, as well as the demands and alternatives heard from the indigenous peoples,
in particular in relation to health, in which the fundamental rights, in order to be effective, must
acquire a more operational meaning for people. The challenge is political.
KEY WORDS: indigenous peoples, human rights, right to health, public policies.
El tema de la salud desde la perspectiva de los derechos humanos, DDHH, ha cobrado
mayor relevancia en los últimos años. El derecho a la salud se encuentra señalado
en los principales estándares internaciones de derechos humanos, particularmente es ubicado
dentro de los derechos económicos, sociales y culturales, DESC.
El derecho a la salud en comunidades indígenas adquiere una relevancia y característica
importante al conjugarse una serie de elementos que han hecho que estos pueblos originarios sean
vulnerados social, económica y políticamente, en condiciones de desigualdad e inequidad en
relación con el resto de la población no indígena, lo que ha conllevado a un grave
discriminación y violaciones a sus derechos.
Este artículo pretende sólo mostrar, a través de la experiencia de trabajo en la
promoción del derecho a la salud y de su exigibilidad y justiciabilidad en comunidades
indígenas del estado de Chiapas, durante mi participación en una organización no
gubernamental, la grave situación de salud que viven actualmente los pueblos ante un sistema de
salud cada vez más deficiente e ineficaz. Las posibilidades de la existencia de mecanismos que
hagan exigible y justiciable el derecho a la salud por parte de la población y del Estado; las
demandas y alternativas que se han escuchado desde los pueblos, particularmente en relación con
la salud.
Por un lado, se plantea el análisis de la situación del cumplimiento del derecho a la
salud por parte del Estado a través de las instituciones públicas de salud y el acceso a
los servicios de salud de la población indígena en las regiones Altos, Norte y Selva del
estado de Chiapas, donde se desarrollan los pueblos tseltal, tsotsil, ch´ol, tojolabal, chuj,
kaqchikel y k’anjob’al, a través de algunas reflexiones colectivas sobre el derecho a
la salud que permitieron tener un diagnóstico en estas regiones; también se documentan
casos de violaciones del derecho a la salud y el trabajo con promotores de salud en la
capacitación del derecho a la salud; por otro lado, y a manera solo de acercamiento, se plantea
la necesidad de regresar la mirada a los procesos y alternativas que los pueblos han construido para la
atención a la salud de la población, procesos organizativos para garantizar la
atención primaria de la salud, teniendo como referente cercano al Ejército Zapatista de
Liberación Nacional, EZLN, que dentro de su propuesta de autonomía ha incluido el Sistema
Autónomo de Salud Zapatista, SASZ, como una forma local de organización.1
Finalmente, decir que quizá lo empírico de este trabajo tenga que ver con que los temas
aquí relacionados: salud, derecho a la salud y pueblos indígenas, son de análisis
relativamente recientes en el medio académico, o han sido investigados por separado, tanto desde
la Antropología jurídica, la Antropología médica, como desde la perspectiva
de los derechos humanos, así como desde el Derecho. Este trabajo intenta abonar al debate.
Las políticas neoliberales, en el marco de la globalización
económica, han alcanzado el campo de la salud y han sido en buena medida responsables de la
aceleración que vemos en los niveles de pobreza, muertes prevenibles, disparidad,
exclusión, desempleo, marginación, alienación, degradación del medio
ambiente, explotación, corrupción, violencia y conflictos étnicos y religiosos
(Schuftan 2007: 80).
Bajo esta lógica, en México se ha optado por formas no explicitas de privatización
en todas las instituciones de salud del sistema, aumentando la inequidad entre la población y
mercantilizando la atención a la salud (Eibenschutz 2007: 8). Actualmente los sistemas de salud
en México y en América Latina viven un proceso de desmantelamiento de los servicios de
salud, a través de la reducción de presupuestos para la implementación de
programas; la focalización de subsidios a la población pobre a través de un
mecanismo de prepago; disminución del gasto público; modificaciones legales en los
sistemas públicos de salud, como el Instituto Mexicano de Seguridad Social, IMSS, el Instituto de
Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado, ISSSTE, y en programas que cada vez
más reducen las acciones de atención a la salud hacia la población. Todo lo cual,
desde la perspectiva de los derechos humanos, se traduce en un grave retroceso en la garantía del
derecho a la salud de la población.
Estas políticas neoliberales en salud han sido orientadas por el Fondo Monetario Internacional,
FMI, y el Banco Mundial, BM, mismos que han sostenido como estrategias la focalización, la
descentralización y la privatización de los servicios sociales (Laurell 1994: 2). En
México, desde 1995 y después de la entrada del Tratado de Libre Comercio de América
del Norte, TLCAN, las repercusiones de esta política y sus estrategias se han reflejado con mayor
intensidad.
Una modalidad de esta política es el Sistema de Protección Social en
Salud, llamado Seguro Popular, SP, que se puso en marcha desde el año 2001, el cual incluye una
modalidad de prepago que suspende el servicio cuando se agota el plazo contratado. El programa no
prevé mecanismos que contribuyan a abatir el rezago de infraestructura y servicios, favoreciendo
así la inequidad entre las entidades federativas al implementar mecanismos de asignación
presupuestal federal proporcionales a los recursos destinados por cada estado.
En 2003 se aprobó la reforma a la Ley General de Salud, LGS, que incorpora la protección
social en salud como materia de salubridad general a través de la creación formal del
esquema de financiamiento —Sistema de Protección Social en Salud, SPSS—; y el
programa que lo operaría, el Seguro Popular, SP, trazaría las reglas generales de
financiamiento y prestación de servicios para el nuevo esquema. Este renovado marco legal
sentaría bases para dar contenido al derecho a la salud en México —dentro del
discurso de la política internacional de protección universal— al menos formalmente
(Pérez 2010: 121).
Sin embargo, en este sentido Laurell (2010) señala que:
…el aseguramiento «universal» se ha planteado como un objetivo de corto o mediano
plazo en la mayoría de los países de América Latina durante la última
década, y generalmente se ubica dentro de la noción de «protección
social». …ningún seguro de salud ha logrado el propósito de universalidad.
…por otra parte se observa que en muchos países el aseguramiento en salud ha resultado en
una nueva dinámica de inclusión-exclusión y en vez de contrarrestar la
fragmentación de los sistemas de salud, la ha incrementado (Laurell 2010: 15).
Este programa ha sido cuestionado y señalado como una regresión en materia de derecho a la
salud en México a través de la violación de los principios de gratuidad y
universalidad reconocidos constitucionalmente.2
Paralelamente a este proceso de globalización y crisis neoliberal productora de
desigualdad, exclusión e inequidad, desde la perspectiva de los derechos humanos la salud ha
tenido otra dimensión, avances y relevancia en los últimos años desde el
planteamiento del derecho a la salud, y cuyo contenido está plasmado en diversas declaraciones,
convenios y pactos de derechos humanos en el ámbito internacional desde mediados del siglo XX. El
derecho a la salud pertenece a los derechos de segunda generación, los derechos
económicos, sociales y culturales, cuyo estándar máximo es el Pacto Internacional
de Derechos Económicos, Sociales y Culturales, PIDESC (1966), del Sistema de Naciones Unidas,
ONU.
El Comité de Derechos Económicos Sociales y Culturales, CDESC, organismo también
adscrito a ONU, fue creado para la promoción y vigilancia del cumplimiento del Pacto de Derechos
Económicos, Sociales y Culturales, PIDES, que en 2000 amplía, a través de
Observaciones Generales, los derechos reconocidos en cada uno de los artículos que conforman
PIDESC, como son el derecho a una vivienda adecuada, a la alimentación, a la salud, al agua, a la
educación, entre otros.
La Observación General número 14 es la que corresponde al artículo 12 sobre
«el derecho al disfrute del más alto nivel posible de salud», donde se define el
contenido mínimo esencial del derecho a la salud que se refiere al acceso universal a bienes y
servicios de salud, a medicamentos esenciales, a asistencia médica y sanitaria preventiva y
curativa, a un plan nacional de salud pública, a la provisión de seguro y de servicios de
salud para quienes carecen de recursos, a la educación e información en salud y a la
cooperación internacional. Señala también los elementos esenciales mínimos
del cumplimiento del derecho a la salud en cuanto a disponibilidad, accesibilidad —no
discriminación, accesibilidad física, accesibilidad económica, acceso a la
información—, aceptabilidad y calidad de los servicios de salud.
A escala nacional, en la Constitución Política de los Estados Unidos Mexicanos, en su
artículo 4 hace referencia al derecho a la protección de la salud, también en leyes
subsecuentes como la Ley General de Salud, donde se incorpora una serie de referencias sobre el derecho
a la protección de la salud, de ésta a su vez se desprenden las leyes estatales de salud.
Sin embargo, los mecanismos de exigibilidad y justiciabilidad de este derecho que puedan activarse ante
una violación de la ley no están establecidos con claridad. El derecho a las salud, hasta
mediados de 2007, era un tema que no había sido explorado en lo que se refiere a litigio, lo que
hay en la actualidad en cada institución es la posibilidad de realizar trámites y quejas,
que en el mejor de los casos llegan a ser faltas administrativas y con resultados procedimentales.
Existe como una opción la Comisión Nacional de Arbitraje Médico, Conamed, que de
llegar a ser conocida dicha instancia por la población es donde podría acudir a poner una
queja.
La Comisión Nacional de Derechos Humanos, CNDH, ha sido una de las opciones para las personas que
han sido víctimas de alguna violación del derecho a la salud, es significativo que para
2005 el primer lugar en quejas en esta institución fue en contra del Instituto Mexicano del
Seguro Social, IMSS, con 803 escritos en contra, por arriba de las quejas presentadas contra la
Procuraduría General de la República, PGR. El sexto lugar, con 217 quejas, lo ocupó
el Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado ISSSTE, por debajo de la
PGR, la Comisión Federal de Electricidad, CFE, y el Instituto Nacional de Migración, INM;
es decir, de los derechos sociales es el que más ha sido violado.
En el ámbito internacional, en las instancias de Justicia, la situación de
protección y exigibilidad de los derechos económicos, sociales y culturales en
relación con los derechos civiles se da de manera asimétrica. Sin embargo, ante la
Comisión
Interamericana de Derechos Humanos, CIDH, ya se han empezado a recibir denuncias por violación
del derecho a la salud, sobre todo en cuanto a tratamiento y atención a enfermos de
Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida, Sida, y la Seguridad Social (Echeverri 2006: 86).
En el trabajo realizado en el Centro de Capacitación en Ecología y Salud para Campesinos,
CCESC, y junto con la Comisión Mexicana de Promoción y Defensa de los Derechos Humanos,
CMDPDH, A. C., se llevó ante CIDH una petición de medidas cautelares para cinco enfermos
de tuberculosis en el estado de Chiapas, y la búsqueda de 144 enfermos detectados a través
de un estudio realizado en 2002 por El Colegio de la Frontera Sur, Ecosur, en la región Altos;
sin embargo, la respuesta a esta petición fue burocráticamente lenta en relación
con la gravedad de los enfermos, más en lo relacionado con sus condiciones culturales
específicas.
Queda visible la distancia que existe entre los avances del contenido jurídico del derecho a la
salud plasmado en pactos, convenios y constituciones, y las posibilidades reales del cumplimiento,
respeto y garantía de dicho derecho hacia la población, más grave aun si
consideramos el contexto de los efectos de las reformas neoliberales y sus consecuencias en la
profundización de las inequidades y desigualdades en salud y acceso a los servicios para la
población, principalmente en contextos rurales e indígenas.
En este sentido la participación del Estado es central, ya que juega un papel importante en la
garantía del derecho a la salud a través del diseño y la implementación de
políticas sociales, así como en la creación de mecanismos para hacer exigible y
justiciable este derecho. En esto la participación activa de la población y la sociedad
civil organizada se vuelve necesaria.
De aquí la importancia de resaltar y realizar trabajos más empíricos, locales y
comunitarios, que permitan abordar e identificar las posibilidades de la acción social y
política para la exigibilidad del derecho a la salud como vías para presionar la
obligatoriedad jurídica del Estado, que él mismo ha asumido al firmar y ratificar los
estándares internacionales de derechos humanos, como el Pacto Internacional de Derechos
Económicos, Sociales y Culturales, donde se encuentra el derecho a la salud.
En México, en 2008 se dio el primer caso que sienta jurisprudencia sobre el derecho a la salud
contemplado en los estándares internacionales de derechos humanos, a través de las
denuncias y demandas colectivas que desde 2007 realizaron los indígenas Na Savi de la comunidad
Mini Numa, en el municipio de Metlatónoc, ubicada en la región de la Montaña del
estado de Guerrero, y quienes ante las adversas condiciones de salud y acceso a los servicios que viven,
a través de la Comisión de Defensa de los Derechos Humanos del estado de Guerrero,
Coddehum, solicitaron al gobierno guerrerense medidas cautelares ante las condiciones de salud que
padecían. Al tener una respuesta negativa, decidieron solicitar un recurso de amparo ante el
juzgado de distrito en Chilpancingo, en contra de la determinación del secretario de salud del
Estado, mismo que les fue otorgado.3
México ha ratificado diversos tratados, convenios y protocolos en materia de
derechos humanos en los que se ha comprometido a proteger, promover, respetar y garantizar una serie de
derechos civiles, políticos, económicos, sociales y culturales que contienen estos
estándares, como el Pacto de Derechos Económicos, Sociales y Culturales (PIDESC 1966) que
en su artículo 12 se refiere al derecho a la salud y especifica:
El PIDESC, en el año 2000, fue actualizado a través de una serie de observaciones a cada
artículo que lo conforman a través del Comité de Derechos Económicos,
Sociales y Culturales (CDESC 2000). La observación número 14 es la que corresponde al
artículo 12 de PIDESC, que establece:
El derecho a la salud está estrechamente vinculado con el ejercicio de otros derechos humanos
… en particular el derecho a la alimentación, a la vivienda, al trabajo, a la
educación, a la dignidad humana, a la vida, a la no discriminación, a la igualdad, a no
ser sometido a torturas, a la vida privada, al acceso a la información y a la libertad de
asociación, reunión o circulación.
Esos y otros derechos y libertades abordan los componentes integrales del derecho a la salud.
Es decir, que el cumplimiento del derecho a la salud no se reduce a la atención médica,
sino que su cumplimiento también está íntimamente relacionado con el ejercicio de
otros derechos económicos, políticos, culturales y sociales.
Dentro de las Observaciones también quedan señalados los elementos básicos del
cumplimiento del derecho a la salud que los Estados están obligados a garantizar:
Disponibilidad. Cada Estado deberá contar con un número suficiente de
establecimientos, bienes y servicios públicos de salud y centros de atención de la salud,
así como programas.
Accesibilidad. Los establecimientos, bienes y servicios de salud, deben ser accesibles con las
características de no discriminación, accesibilidad física, económica y
acceso a la información. Aceptabilidad. Todos los establecimientos, bienes y
servicios de salud, deberán ser respetuosos de la ética médica y culturalmente
apropiados.
Calidad. Además de aceptables desde el punto de vista cultural, los establecimientos,
bienes y servicios de salud, deberán ser de buena calidad, así como apropiados, desde el
punto de vista científico y médico.
El Convenio 169 sobre Pueblos Indígenas y Tribales en Países Independientes establece en
sus artículos 24 y 25:
Artículo 24
1. Los regímenes de seguridad social deberán extenderse progresivamente a los pueblos
interesados y aplicárseles sin discriminación alguna.
Artículo 25
1. Los gobiernos deberán velar porque se pongan a disposición de los pueblos interesados
servicios de salud adecuados o proporcionar a dichos pueblos los medios que les permitan organizar y
prestar tales servicios bajo su propia responsabilidad y control, a fin de que puedan gozar del
máximo nivel posible de salud física y mental.
En el tema de salud existe la Declaración de Alma Ata, documento que en 1978 firmaron 134
gobiernos y 67 organizaciones no gubernamentales y organismos internacionales, que se comprometen a
lograr salud para todos en el año 2000. Los principios de los que parte y que asienta esta
Declaración son el contenido de lo que se define como Atención Primaria de Salud, APS,
comprensiva, integral, universal e incluyente. A treinta años de esta Declaración es claro
que no se ha logrado el objetivo.
La exigibilidad jurídica de un derecho implica tener por objetivo que el Estado
cumpla con las obligaciones a las que se ha comprometido al ser firmante y ratificante de convenios y
tratados en materia de derechos humanos. La justiciabilidad es la posibilidad de reclamar ante un juez o
tribunal de justicia el cumplimiento al menos de algunas de las obligaciones que se derivan del derecho
(Abramovich y Courtis 2003:
61).
Se entiende por derecho social no solo la conducta cumplida por el Estado, sino además la
posibilidad de reclamo ante el incumplimiento: que el titular/acreedor esté en condiciones
—al menos en alguna medida—de producir mediante una demanda o queja el dictado de una
sentencia que imponga el cumplimiento de la obligación generada por su derecho (Abramovich y
Courtis 2003: 61). La exigibilidad como proceso político significa el poder incidir en las
políticas públicas y programas gubernamentales, así como el impulso a leyes o
reformas de leyes, movilizaciones y acciones para promover el ejercicio de los derechos
económicos, sociales y culturales.
Se tiene así, por delante, el reto de un trabajo que genere la participación social o
comunitaria, es decir, que se pueda exigir un derecho que le corresponde y que puedan obtener respuestas
a sus demandas de parte de las instituciones públicas, en los diferentes órdenes de
gobierno, ya sea municipal, estatal, nacional e internacional.
Chiapas, Guerrero, Oaxaca, Veracruz y Puebla, son los estados que concentran las
mayores desigualdades en relación con el cumplimiento del derecho a la salud, de igual manera son
los que cuentan con menos servicios de atención y con más población que gana menos
de dos salarios mínimos.
En el estado de Chiapas se encuentra la mayoría de los municipios catalogados de alta y muy alta
marginación del país: 77% de los municipios chiapanecos de muy alta marginación son
indígenas (Coespo 2000, citado en Sánchez 2007). Es el estado que tiene más bajos
Índices de Desarrollo Humano, IDH; comunidades donde se padecen enfermedades prevenibles,
tratables y curables como la tuberculosis, la desnutrición en niños menores de 5
años y la muerte materna, situaciones estrechamente relacionadas con sus contextos de pobreza,
inequidad, desigualdad y de injusticia; por tanto, donde se dan de manera sistemática violaciones
de los derechos humanos de la población.
Es el estado que presenta el mayor rezago en cobertura de los sistemas de salud, principalmente de la
Secretaría de Salud, SSA, y el IMSS-Oportunidades, especialmente en las regiones con mayor
población indígena. En 80% de las comunidades chiapanecas existe sólo un
médico por 2,370 habitantes, y constituye el estado con menor porcentaje de población
cubierta por algún esquema de seguridad social (Sánchez 2007: 293).
El acceso a los servicios de salud, el bajo gasto en salud per cápita, el número de
médicos y de camas de hospital por habitante, la escasez de medicamentos, la falta de equipo
médico y de hospitales de segundo y tercer nivel, están muy lejos de cubrir las
recomendaciones internacionales, situaciones que una vez más ponen en evidencia la inequidad y
desigualdad en que se encuentra la población.
A través del trabajo en la organización es que pudimos conocer de cerca
algunas de las situaciones y demandas de 46 comunidades de las regiones Altos, Norte y Selva, con
población indígena tsotsil, tseltal, cho´l, tojolabal, k´anjobal, chuj y
kaqchikel, que se visitaron con el motivo de la socialización del informe Pueblos excluidos.
Comunidades erosionadas. La situación del derecho a la salud en Chiapas, México,
donde se vertían los resultados de un estudio basal que habían realizado cuatro
años atrás en la región de conflicto dos organizaciones y una institución de
investigación (PHR, CCESC, Ecosur 2006).
Las conclusiones se dieron en torno a temas de salud sobre mortalidad materna, desnutrición en
niños menos de 5 años y tuberculosis, así como la situación sobre los
servicios de salud. Algunos de los resultados que se dieron a conocer fueron los siguientes:
Durante el proceso de socialización de estos resultados, en 2007 la situación no
había cambiado mucho, al contrario, en algunos casos incluso había empeorado, según
la percepción de la gente compartida en reuniones comunitarias acordadas. En la mayoría de
las comunidades se convocó a todos sus habitantes y se reflexionó sobre la
situación del derecho a la salud en sus lugares. Las que siguen son algunas de las situaciones
que se encontraron durante los recorridos por las comunidades:
El panorama de la situación del derecho a la salud en la regiones indígenas es desolador,
aproximadamente 90% no cuenta con derecho a servicio de salud; existe una gran discriminación por
parte del personal médico en las comunidades hacia las personas indígenas y hacia la
lengua que hablan; hay una constante falta de medicamentos en los centros de salud y por tanto se ven en
la necesidad de comprarlos, invirtiendo más de la mitad de sus ingresos en ello; falta de
conocimiento sobre adónde pueden dirigir las demandas y quejas de las situaciones que pasan en su
comunidad; existencia de una sola clínica para atender varias comunidades; falta de trasporte
para llevar a las clínicas u hospitales a los enfermos, y aparición de enfermedades
relativamente nuevas como la hipertensión y la diabetes, otras como infecciones por
contaminación del agua y del ambiente, son tan solo algunas de las cotidianas situaciones que
narraron vivir las personas que pueblan comunidades indígenas de estas regiones.
La tuberculosis, TB, es una de las enfermedades que pone en evidencia las
desigualdades en el acceso a los servicios y la calidad de la atención, ya que es enfermedad
evitable, y en su caso diagnosticada, tratada y curada, siempre y cuando se lleve el tratamiento y
seguimiento adecuado.
Chiapas ocupa el segundo lugar de morbilidad-mortalidad por tuberculosis después de Veracruz, con
un promedio de 8% de incidencia respecto al total nacional. Es decir, que de cien casos de tuberculosis
registrados en México ocho están en Chiapas (Inegi-OPS, 2000-2004).
Entre los principales problemas que implican que Chiapas sea uno de los estados más afectados por
TB en el país, se encuentran los relativos a los servicios de salud, esto es, en cuanto al
diagnóstico, tratamiento y seguimiento de pacientes con TB. Solo 24% de las personas que tienen
TB es diagnosticado por los servicios de salud. Dos aspectos ayudan a explicar esta situación:
Por su parte, se ha estimado que del total de enfermos con TB en zonas de muy alta marginación
socioeconómica, como es la región Altos, únicamente 10% recibe tratamiento. De ese
10% la mayoría no recibe el método adecuado —cuya duración mínima es
de seis meses— debido a una serie de factores que involucran a las personas —por ejemplo,
algunos dejan el tratamiento cuando se sienten mejor— y a los propios servicios de salud
—falta de seguimiento, falta de abasto de medicamentos, mal trato a los pacientes—. Los
casos presentados demuestran lo relativo a estas deficiencias (Sánchez et al. 2008).
Casi una décima parte de los enfermos diagnosticados con tuberculosis pulmonar, TBP, del
país se encuentra en Chiapas; no obstante de que algunos investigadores han estimado que el
subregistro es mayor a cincuenta por ciento (Sánchez 2002) Chiapas tiene la mayor tasa de
mortalidad por tuberculosis.
Como parte de las actividades de la organización se documentaron casos de violación del
derecho a la salud a enfermos de TB, se encontraron y dio seguimiento a los siguientes casos:
…se encuentra en mal estado general secundario, ha presentado hemoptisis; presenta una
desnutrición moderada, astenia y adinamia. Persiste tos con expectoración abundante y
diaforesis nocturna. Estos síntomas se presentan desde hace cinco años aproximadamente,
con intensidad variable, pero sin franca mejoría. Su estado le impide trabajar… (hombre,
tsotsil, entrevista realizada en la comunidad El Pozo, municipio de Oxchuc, región Altos,
Chiapas, marzo, 2008).
…señora con abundante tos productiva de predominio nocturno, diaforesis. Su debilidad
propicia infecciones secundarias recurrentes tales como diarreas, infecciones de la garganta. Presenta
cuadros febriles frecuentes, dolor torácico. Presenta desnutrición leve y anemia. Su
estado general le impide realizar sus actividades cotidianas… (mujer, tsotsil, entrevista
realizada en la comunidad Jardín Nuevo Edén, municipio de Teopisca, región Altos,
Chiapas, enero, 2008).
…después de andar de clínica en clínica me atendieron en una
organización civil y me diagnosticaron TB, para darle seguimiento al tratamiento fui a una
clínica del IMSS de mi comunidad donde me dijeron que esa enfermedad no la sabían
tratar… (hombre, k’anjob’al, entrevista realizada en la comunidad de Nuevo
Huixtán, municipio de las Margaritas, región Selva, Chiapas, mayo, 2008).
Ante este panorama en reiteradas ocasiones se ha insistido en la grave situación, a través
de centros de investigación y organizaciones no gubernamentales e internacionales en el estado.
Una de estas ocasiones fue entre finales de 2007 y principios de 2008 donde se planteó la grave
situación de los enfermos con tuberculosis en el estado ante instituciones de salud estatales e
incluso nacionales, así como a instancias internacionales,5
demandando entonces:
En el año 2008 estos casos fueron llevados ante la Comisión Interamericana de Derechos
Humanos, CIDH, al mismo tiempo de visibilizar la situación de la salud en Chiapas; se
inició así el proceso de denuncia de los derechos sociales ante instancias
internacionales. Situación que evidenció una serie de violaciones al derecho a la salud,
según lo establecido en los estándares internacionales de derechos humanos, cuyo marco de
definición del derecho a la salud se refiere al disfrute de toda una gama de facilidades, bienes,
servicios y condiciones necesarias para alcanzar el más alto nivel posible de salud; elementos
esenciales que deben estar presentes en el cumplimiento del derecho a la salud. Sin embargo tan solo en
un padecimiento, por demás grave, se pone en evidencia que no se ha cumplido, respetado y
garantizado el derecho a la salud de los enfermos con tuberculosis, o de igual manera el acceso a la
protección de la salud según la Constitución. De acuerdo con los elementos
mínimos que se deben garantizar para el cumplimiento efectivo y en relación con la
tuberculosis, se tienen los siguientes:
Las instituciones públicas de salud tampoco están garantizando ni respetando los derechos
de los pueblos indígenas del estado, entre ellos los tsotsiles, tseltales, choles,
k’anjob’ales, que se localizan en las regiones Altos, Norte y Selva, entre otros, y que de
acuerdo con el convenio 169 el Estado debería velar porque se pongan a disposición de los
pueblos interesados servicios de salud adecuados.
Otro de los trabajos que se realizaron en 2008 a través de la
organización civil7 fue el de la promoción y
capacitación en derecho a la salud a promotores de salud de la Red de Promotores y Parteras,
Repropar, de la región Selva, que agrupa a tres organizaciones de promotores de salud y se
distribuyen en sesenta comunidades y cinco municipios de la regiones Selva y Fronteriza. Los promotores
de salud al día de hoy son los encargados de brindar atención primaria de la salud. Fueron
formados en la década de 1980, a partir del trabajo en salud por diferentes sectores como la
Iglesia, las organizaciones no gubernamentales y las universidades, quienes realizan trabajo en varias
regiones del estado, principalmente rurales e indígenas, regiones donde la pobreza y desigualdad
son características.
Promotor de salud es:
…[aquella] persona campesina, casi siempre indígena, la cual ha sido capacitada en
habilidades de diagnóstico, tratamiento y medidas preventivas desde la perspectiva de la medicina
occidental. Su existencia ha respondido a la necesidad de resolver los problemas más comunes de
enfermedad, detectando a tiempo las situaciones de riesgo para referirlas a otro nivel de
atención, en aquellos lugares alejados de servicios médicos. Uno de sus quehaceres es la
promoción de la salud a través del impulso de acciones preventivas, pero también
desde una perspectiva social del proceso salud-enfermedad, hacer del conocimiento de la población
que la enfermedad tiene causa profundas que están sustentadas en una situación
política injusta (Rivas 1999: 97).
La mayoría de los promotores y promotoras de Repropar son por los más numerosos
indígenas tseltales, tsotsiles, indígenas refugiados guatemaltecos chuj, kaqchikel y
k’anjob’al, además de mestizos; muchos de ellos fueron de los primeros formados como
promotores durante la década de 1980 por instituciones con presencia ya en la región, como
el Hospital General de Comitán y el Centro en Ecología y Salud para Campesinos, CCESC,
ligado al Instituto Nacional de Nutrición Salvador Zubirán, INNSZ. Muchos de los
promotores con los que se trabajó tenían más de 15 años de ejercicio y se
habían formado en este proceso, asimismo presentaban un claro panorama de la situación de
salud en la región, así como de las políticas sociales.
Simón llegó de Guatemala en 1983 como refugiado. Así habló de ello:
No había caminos, clínicas ni hospitales. El hospital de Comitán se encargaba de
llevar atención médica a todas las comunidades. La salud de las comunidades se encontraba
en una situación bastante crítica. Los refugiados llegaban con hambre y
desnutrición. Casi una de cada diez personas moría por las condiciones en las que se
encontraban. Había poco comercio, no había electricidad.8
También se pudieron identificar las características de la relación entre el trabajo
de los promotores con las instituciones:
Desde hace diez años hemos luchado como organización con la Secretaría de Salud,
porque desde ese tiempo no reconoce la labor de la promotora o promotor en nuestras comunidades, y como
organización hemos puesto nuestras demandas ante autoridades de salud regional y estatal, sobre
todo abasto de medicamentos, materiales y equipos. Y nos han dicho que no hay respuesta ante ello. Hay
unidades médicas móviles que tienen como ruta visitar cada 15 días a cada
comunidad, pero no cumplen con el compromiso, y lo que han hecho las personas es que se amontonan cuando
llegan las unidades móviles, y quedan personas sin atender y niños sin vacunar, entonces
no es accesible.9
Algunas violaciones del derecho a la salud por discriminación:
Negación de la atención médica por ser guatemalteco y/o apariencias de
centroamericanos, porque el médico suele decir que está fuera del horario de servicio.
Frases como «Espérese hasta las 4», y «ese pinche guatemalteco debe estar en su
país no debe estar aquí». A personas de Guatemala les niegan la atención, los
discriminan por no ser mexicanos, por ser de Guatemala, por no ser de la misma comunidad, o no tener
seguro popular. Humillación a los pacientes, específicamente para los indígenas,
porque no tienen con qué defenderse.10
Nosotros como asimilados e integrados en el estado de Chiapas, para nosotros no hay un presupuesto de
medicamentos, y no hay médicos, eso nos dicen las autoridades. Hemos presentado documentos
solicitando medicamento ante autoridades regionales como Guillermo Vilchis Torres, Eugenio Salinas
Linares, la respuesta es que como somos guatemaltecos no hay presupuesto para nosotros. Y son 9
comunidades, aproximadamente 2,000 personas. Llevamos un año que no llevan vacuna a los
niños, ni la BCG.11
Por no hablar español:
Negación a la atención por no hablar el mismo idioma, por no ser mexicano, no hay
respuesta a los métodos de planificación familiar, deslindan responsabilidad en la unidad
médica, desvalorización como promotor. No hay medicamentos.12
Y así muchos, incontables casos que comentan cada uno de los promotores, quienes dan
atención en su lengua, a la hora que se necesite, aplican incluso acupuntura que llegaron a
aprender en algún curso que recibieron en la clínica de Nuevo Poza Rica, clínica
que se construyó con apoyo del Instituto Nacional de Nutrición Salvador Zubirán y
que actualmente está a cargo del Centro de Asesoría Medio Ambiente y Defensoría del
Derecho a la Salud, CAMADDS, A. C. La población confía en ellos. El trabajo directo,
constante y de acompañamiento a escala local y comunitaria en la exigibilidad y justiciabilidad
del derecho a la salud representa un reto tanto para la población local, en general, como para
las organizaciones de la sociedad civil y las instituciones públicas, ya que en la medida de ser
ellos los más preocupados e interesados en resolver los serios y graves problemas de salud a los
que cotidianamente se enfrentan en la atención a la población, son los promotores de salud
sujetos potenciales para el mejoramiento de la atención a la salud y de las graves condiciones de
salud de la población.
Una salud libre hace un corazón más rebelde
Caracol que habla para todos, Roberto Barrios, Chis.
Este panorama sobre el derecho a la salud y la situación de los pueblos indígenas nos
plantea mirar y analizar qué posición tienen los sujetos que se encuentran construyendo
otra forma de dar atención a la salud desde la práctica, otras veces desde la demanda,
unas más desde la denuncia.
Desde hace tres décadas la atención a la salud se resaltó dentro de las demandas de
los movimientos indígenas, durante el Primer Congreso Nacional Indígenas en 1974, donde
participaron indígenas tsotsiles, tseltales, ch´oles y tojolabales, y donde se redacta la
Declaración tsotsil de salud, cuyos contenidos versan sobre los siguientes puntos:
Medicina del doctor. Los médicos están concentrados en las ciudades y nunca salen
al campo. Ignoran la lengua tsotsil, no conocen nuestras costumbres y sienten un gran desprecio por el
indígena. En los centros de salud nos tratan mal, no hay comunicación posible con el
doctor.
Los programas de salud no son realistas, pues no conocen nuestra costumbre y nunca tienen en cuenta la
medicina de las yerbas. Un programa muy bien pensando que no lo lleva a efecto el personal preparado es
inútil.
La medicina es muy cara. Es un negocio. A veces solo tenemos dinero para pagar la ficha, pero no para la
medicina. Se nos vende la medicina mala o ya pasada que es ineficaz. Por eso nosotros no confiamos en la
medicina de los doctores.13
En 1994 aparece la salud como una de las principales demandas durante el levantamiento del
Ejército Zapatista de Liberación Nacional, EZLN; 18 días después del
levantamiento, en voz del subcomandante Marcos denuncian:
…¿Quién tiene que pedir perdón y quién puede otorgarlo? ¿Los
que, durante años y años, se sentaron ante una mesa llena y se saciaron mientras con
nosotros se sentaba la muerte, tan cotidiana, tan nuestra que acabamos por dejar de tener miedo? ...
¿los muertos, nuestros muertos, tan mortales muertos de muerte «natural», es decir,
de sarampión, tosferina dengue, cólera, tifoidea, mononucleosis, tétanos,
pulmonía, paludismo y otras lindezas gastrointestinales y pulmonares? ¿Nuestros muertos
tan mayoritariamente muertos, tan democráticamente muertos de pena porque nadie hacía
nada, porque todos los muertos, nuestros muertos se iban así nomás, sin que nadie llevara
la cuenta, sin que nadie dijera ¡YA BASTA!, que devolviera a esas muertes su sentido, sin que
nadie pidiera a los muertos de siempre, nuestros muertos, que regresaron a morir otra vez pero ahora
para vivir? … ¿Quién tiene que pedir perdón y quién puede
otorgarlo?14
En 1997 promotores de diversas partes del país se reúnen y formulan la Declaración
de Moisés Gandhi, donde se plantea la propia conceptualización de salud, a saber:
«salud es vivir sin humillación», y se pronuncian por una salud en manos del
pueblo.
Diversas organizaciones de base en diferentes regiones indígenas han realizado un trabajo en
salud desde finales de la década de 1970 y principios de 1980, muchas de ellas desde y con apoyo
de las Comunidades Eclesiásticas de Bases, CEB, instituciones, organizaciones civiles e
instituciones educativas. En esto me refiero a que en Chiapas desde hace más de treinta
años se ha conformado una plataforma en salud en conjunto con la participación comunitaria
a través de la formación de promotores de salud, así como un proceso organizativo
por la demanda de sus derechos indígenas cuyo origen se encuentra precisamente en la inequidad,
la desigualdad, el despojo, exclusión, discriminación y racismo que viven los pueblos
originarios, pero cuya finalidad no solo ha estado en atender a la enfermedad sino principalmente en
producir la vida.
Después del levantamiento zapatista, en Chiapas se fue construyendo y consolidando dentro de la
propuesta de autonomía del EZLN el Sistema de Salud Autónomo Zapatista, SSAZ, que desde el
inicio del movimiento ya contaba entre sus bases de apoyo con una cantidad importante de promotores y
promotoras de salud, quienes se hicieron responsables de la atención asistencial de la
población a partir de ese momento (Cuevas 2007: 3). Estos promotores y promotores fueron
justamente los que anteriormente habían sido capacitados por diversas organizaciones e
instituciones.
El SSAZ forma parte y está integrado en la estructura política y organización
territorial del EZLN, siendo la instancia máxima las Juntas de Buen Gobierno, JBG, seguido de los
Concejos Municipales Autónomos, donde existe una Coordinación de Salud integrada por
representantes de promotores de salud y representantes de los comités de salud local;
después están los Comités de Salud locales integrados por los promotores,
vacunadores, promotores de salud reproductiva y personas de la comunidad.
Organizar un sistema propio además les ha permitido generar estrategias de negociación con
un sentido de producir la vida con dignidad. Han generado vías para la canalización de
pacientes al tercer nivel; para obtener de la Secretaría de Salud, SS, los medicamentos que
necesitan enfermos de tuberculosis, así como las vacunas, cuya atención se basa en las
necesidades de las mismas comunidades y desde una posición no subordinada.
Construir el sistema de salud autónomo ha implicado una posición de los sujetos como
sujetos históricos, sociales y políticos, ejerciendo poder y sus derechos, ya que en la
propia vivencia de otra visión de la salud están proporcionándose y construyendo
las herramientas y estrategias para resistir a todas las formas a través de las cuales se ha
buscado silenciarlos, desde donde han cuestionado y repensado el sentido de la salud, los derechos y la
autonomía.
Con todo, este fue un acercamiento al trabajo realizado, de ahí la importancia de resaltarlo,
pues SSAZ no ha sido solo un proceso organizativo en salud, sino que está enmarcado en la
propuesta de autonomía y el ejercicio de los derechos indígenas del movimiento zapatista.
Lamentablemente, las investigaciones sobre el EZLN han versado más sobre la discusión de
la autonomía, su organización política y su estructura de gobierno, dejando de lado
el tema de la salud. La intención aquí es resaltar, aunque de manera muy
esquemática, su importancia en el sentido de conocer cómo es que se organizan, cuál
ha sido la percepción de la población en torno al servicio de salud autónomo,
cómo se construye y permanece, y cómo fue su historia de constitución.
Son preguntas que en mi caso dejé pendiente, pero que seguro habrá más
investigaciones que puedan profundizar en ello y darnos luz sobre los importantes aportes que este
proceso plantea en la atención de la salud.
El reconocimiento, protección y garantía de los derechos humanos,
incluido el derecho a la salud, a los pueblos indígenas tendrá que pasar por un
cuestionamiento crítico al Estado y sus políticas sociales homogéneas y
excluyentes, así como al discurso hegemónico de la política neoliberal de los
derechos humanos; para entonces, los mismos pueblos y comunidades deben hacer de los derechos
fundamentales realmente una bandera de lucha, más cotidiana, más operacional, planteada
más desde las propias necesidades de los pueblos para la generación del buen vivir.
El Estado es central en el cumplimiento, garantía, protección y promoción del
derecho a la salud, se ha comprometido además a garantizarlo al firmar una serie de convenios y
pactos internacionales de derechos humanos, sin embargo, y para sortear el vacío entre lo que se
da en la teoría y se hace en la práctica, será necesario el promover la
exigibilidad y justiciabilidad del derecho a la salud, tanto entre los pueblos y comunidades como con la
sociedad civil, tomadores de decisiones y planeadores y ejecutores de las políticas sociales, en
aras de la construcción de una urgente política intersectorial en salud con la
participación de los pueblos indígenas.
Al mismo tiempo reconocer las alternativas y propuestas en torno a la atención de la salud,
retomar planteamientos más amplios como son la autonomía y el ejercicio de los derechos
desde los movimientos indígenas, organizaciones de médicos tradicionales, de base, de
donde provienen las necesidades estratégicas de los pueblos.
Los retos por delante serán entonces identificar en estos movimientos y organizaciones los
planteamientos de reivindicación de su propia capacidad emancipadora donde recuperen y
fortalezcan sus prácticas colectivas que generen salud. Desde la perspectiva de los derechos
humanos también reconocer los retos, como los que plantea Boaventura de Sousa Santos, abordarlos
desde los movimientos sociales, realizar acciones ilegales y politizar las demandas y la lucha, para
entonces así legalizar lo ahora ilegal a la luz del discurso de los derechos humanos. Para esto
quizá antes se tendría que resolver la garantía de condiciones equitativas y justas
para los pueblos.
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